Problemi u koljenu
Anatomija koljena
Koljeno je najveći i najkompliciraniji zglob u našem tijelu. Sastoji se od tri anatomski odvojena dijela, unutarnjeg, zatim vanjskog odjeljka te prednjeg dijela koljena kojeg još zovemo i patelofemoralni dio koljena. Koljenski zglob čine tri kosti: femur, tibija i patela. Dodirne plohe navedenih kosti prekriveni su zglobnom hrskavicom koja, kada je zdrava, omogućuje pokrete zgloba koljena. U medijalnom i lateralnom (unutarnjem i vanjskom) odjeljku koljena nalazimo po jedan menisk koji sudjeluje u pokretima koljena i smanjuje pritisak na samu hrskavicu. Zglob koljena obavija zglobna membrana. Čvrstoću i stabilnost koljenu daju aktivni i pasivni stabilizatori, primjerice mišići i tetive te iznimno čvrsti ligamenti.
Što se događa u koljenu
Osteoartritis koljena
Osteoartritis koljena, degenerativna bolest koju zovemo još i gonartroza, posljedica je oštećene zglobne hrskavice, kosti i meniska. Pacijenti s osteoartritisom koljena se žale na bol, smanjen opseg pokreta te smanjenje svih funkcija koljenskog zgloba. Uvijek se liječi na dva načina: konzervativno neoperacijski te operacijski najčešće ugradnjom endoproteze koljena.
Totalna endoproteza koljena
Kod onih pacijenata kod kojih nalazimo artrotske promjene u dva odjeljka ili sva tri odjeljka koljena, ugrađujemo totalnu endoprotezu koljena. Kod ugradnje totalne endoproteze koljena zamijenjujemo kompletnu zglobnu plohu femura i tibije, a patele ukoliko je potrebno. Nakon operacije pacijenti u idućih nekoliko dana dosežu opseg pokreta koji je nužan za normalno funkcioniranje koljena, a štake se odbacuju u potpunosti čim pacijent osjeti sigurnost pri hodu, a to je najčešće nekoliko tjedana od zahvata.
Parcijalna endoproteza koljena
Kod onih pacijenata kod kojih je oštećen samo jedan odjeljak koljena, a takvih je oko 50% pacijenata s osteoartritisom koljena, ugrađujemo djelomičnu odnosno parcijalnu endoprotezu. Ugradnja parcijalne endoproteze koljena je značajno manji i poštedniji operacijski zahvat te je oporavak znatno brži. Dodatna prednost u odnosu na totalnu endoprotezu je činjenica da se je to potpuno anatomski zahvat, odnosno čuvaju se svi ligamenti koljena te se zglobne plohe rekonstruiraju potpuno anatomski, dok se kod ugradnja totalne endoproteze velik dio postojećih struktura koljena zamijenjuje mehaničkim mehanizmom.
Revizijska endoproteza koljena
U slučaju razlabavljenja endoproteze koljena, nekvalitetnih endoproteza čiji je vijek trajanja znatno kraći od očekivanog ili neispravne funkcije endoproteze koljena, potrebno je odstraniti postojeći implantat te ugraditi revizijsku endoprotezu koljena. Ugradnja revizijske endoproteze je znatno veći i zahtijevniji zahvat od ugradnje primarne endoproteze.
Prednji križni ligament
Prednji križni ligament je jedan od glavnih stabilizatora koljena. Nalazi se tik ispred stražnjeg križnog ligamenta u sredini koljena. Odgovoran je za rotacijsku stabilnost koljena. Često puca kod sportskih ozljeda te ne cijeli spontano niti postoji način kako neoperacijskim putem potaknuti njegovo cijeljenje.
Dijagnostika ozljede prednjeg križnog ligamenta
Prednji križni ligament najčešće puca kod nekontaktne ozljede prilikom doskoka te nagle rotacije koljena. Pacijenti obično osjete i čuju da je “nešto puklo u koljenu” te koljeno vrlo često otekne u roku nekoliko sati. Za potvrdu rupture prednjeg križnog ligamenta je najčešće dovoljan klinički pregled prilikom kojeg se izvodi niz testova za utvrđivanje ozljede ligamenta. U oko 40% slučajeva se uz ozljedu ligamenta nalazi i ozljeda meniska i zglobne hrskavice. Najčešće je za dijagnostiku dovoljan klinički pregled, no ponekad je potrebno učiniti nalaz.
Rekonstrukcija prednjeg križnog ligamenta
Nakon rupture prednjeg križnog ligamenta koljeno postaje nestabilno. Kod nestabilnih koljena dolazi do čestih daljnjih oštećenja u vidu ozljede meniska te zglobne hrskavice i u konačnici do rane uznapredovale artroze koja zahtijeva ugradnju umjetnog koljena. Rekonstrukcija prednjeg križnog ligamenta se izvodi artroskopski te je jedan od rutinskih zahvata u koljenu. Postoji više tehnika za rekonstrukciju rupturiranog prednjeg križnog ligamenta, jedna od najčešće korištenih tehnika i možemo reći zlatni standard je rekonstrukcija tetivom mišića semitendinozusa i gracilisa. Uvijek kada je tetiva semitendinozusa adekvatna, tetiva gracilisa se ne uzima čime se dodatno čuva funkcija koljena. Tada se tetiva semitendinozusa priprema na poseban način tehnikom trostrukog presavijanja. No, još važnije od vrste implantata koji se koristi za rekonstrukciju prednjeg križnog ligamenta je način postavljanja impantata u koljeno.
Danas je anatomska rekonstrukcija ligamenta kroz anteromedijalni artroskopski portal postao standardni način rekonstrukcije. Osim što se radi uzimanja tetiva učini jedan mali rez kože od 2cm s unutarnje strane potkoljenice, zahvat se izvodi minimalno invazivnom tehnikom kroz 4 male rupice od 0.5 cm te se može izvesti u dnevnoj kirurgiji.
Revizijski zahvati na prednjem križnom ligamentu
Revizijski zahvati prednjeg križnog ligamenta su vrlo kompleksni i zahtjevni iz razloga što se više ne može koristiti tetiva semitendinozusa i/ili gracilisa te također zbog znatno težeg anatomskog pozicioniranja koštanih tunela radi prethodne rekonstrukcije. Iz tog razloga se umjesto navedenih tetiva uzima tetiva kvadricepsa s dijelom kosti iz patele te se koristi posebna tehnika i poseban instrumentarij za adekvatnu pripremu koštanih kanala u koje se umeće revizijski presadak prednjeg križnog ligamenta.
Rehabilitacija nakon rekonstrukcije
Nakon samog zahvata, potrebno je 4-6 tjedana da ligament dovoljno uraste u koštanom tunelu u natkoljenici i potkoljenici te svaki pacijent za to vrijeme hoda pomoću štaka i/ili koljenske ortoze. Nakon toga se dozvoljava normalan život ali još uvijek bez sportskih aktivnosti koje zahtijuevaju skakanje i trčanje. Potom, 4 mjeseca od zahvata dozvoljava se pravocrtno trčanje, a puna sportska aktivnost koja uključuje rotacije koljena, zatim odskoke i doskoke (primjerice nogomet, košarka, skakanje s padobranom) se dozvoljava 6 mjeseci od zahvata.
Menisk
Menisk je jedna od najvažnijih struktura u našem koljenu te svako koljeno ima dva meniska, medijalni odnosno unutarnji te lateralni odnosno vanjski menisk. Polumjesečastog je izgleda te ima 3 glavne funkcije: smanjuje opterećenje na zglobnu hrskavicu, omogućuje pokretljivost koljena te je važan za stabilnost koljena. Medijalni menisk preuzima oko 50% opterećenja na zglobnu hrskavicu te se znatno češće ozljeđuje od lateralnog meniska koji je puno bitniji za očuvanje koljena te preuzima oko 70% opterećenja na zglobnu hrskavicu. Ukoliko je menisk u koljenu prethodno odstranjen, dolazi do ubrzanih degenerativnih promjena u samom koljenu, odnosno do artroze ili osteoartritisa koljena. Stoga je od neobične važnosti tijekom operacijskog zahvata na menisku, menisk ili pokušati spasiti ako je moguće ili ako nije, odstraniti ga u najmanjoj mogućoj mjeri.
Parcijalna meniscektomija
Zahvati na oštećenom menisku se danas izvode isključivo endoskopskim operacijskim zahvatom na zglobu, odnosno artroskopskim zahvatom. Zahvat se izvodi kroz dvije male rupice na koljenu, kroz jednu se u koljeno stavlja artroskop a kroz drugu instrument s kojim se izvodi sam zahvat. Artroskopska parcijalna meniscektomija je minimalno invazivna metoda odstranjenja dijela meniska koji je oštećen. Tim zahvatom dobivamo uspješan rezultat u 90% operiranih pacijenata.
Šivanje meniska
Zasigurno najbolji način liječenja oštećenog meniska jest njegova rekonstrukcija šivanjem mjesta oštećenja meniska. Taj zahvat se izvodi kada god je moguće te u 80 % slučajeva dolazi do uspješnog cijeljenja sašivenog meniska. Tim zahvatom se spriječava ubrzana artroza nakon meniscektomije.
Transplantacija meniska
U slučaju kada se menisk odstrani u potpunosti (subtotalna ili totalna meniscektomija), dolazi do ubrzanog nastanka artroze koljena. U otprilike 5-10% pacijenata s odstranjenim meniskom počinju bolovi prije nego je došlo do artroze te to stanje zovemo postmeniscektalni sindrom. Tim pacijentima se može pomoći transplantacijom meniska. S ponosom ističemo da je Prof Jelić učinio prvu transplantaciju meniska na ovim prostorima te je do sada stekao najveće iskustvo i ima najveći broj uspješno transplantiranih meniska u Republici Hrvatskoj. Sam zahvat se izvodi artroskopski, menisk je uzima od donora u sklopu transplantacije organa.
Umjetni menisk
Napredak ortopedije koljena je doveo do razvoja tehnika kojim se koljeno može u potpunosti rekonstruirati. Jedan od načina potpune rekonstrukcije ozlijeđenog koljena je i ugradnja umjetnog meniska nakon parcijalne meniscektomije. Iako je parcijalna meniscektomija minimalno invazivan zahvat, ipak čak i tako minimalno odstranjeni menisk može dovesti do artroze nakon više od 20 godina. Način da se sekundarna artroza nakon parcijalne meniscektomije barem uspori je umetanje umjetnog meniska na mjestu gdje je dio meniska odstranjen. Ta se tehnika izvodi u potpunosti artroskopski.
Vratite slobodu pokreta
Patela
Patelofemoralni zglob spada anatomski u koljeno, no funkcionalno je potpuno zaseban zglob. Patela je najveća sezamoidna kost u našem tijelu te se nalazi u sklopu tetive kvadricepsa s prednje strane koljena. Ozljede zglobne hrskavice su vrlo česte na pateli, no većina tih oštećenja nisu uzrok bolovima ispod patele, za razliku od onog dijela koljena između natkoljene (femura) i potkoljene (tibije) kosti gdje je gotovo svako oštećenje hrskavice uzrok bolova. Općenito, bolovi u predjelu patele su ujedno i najčešći uzrok bolova u koljenu uopće.
Neoperacijsko liječenje bolne patele
Bolovi u patelofemoralnom zglobu se najčešće uspješno liječe liječe fizikalnom terapijom te uključuju jačanje i balansiranje muskulature koljena, prednje i stražnje lože te primjena procedura za smanjenje bolova. Za neoperacijsko liječenje bolne patele je razvijen poseban sustav vježbi te je konstruirana posebna tehnika i posebni protokoli. Takvo liječenje je uspješno u oko 75% slučajeva te se tako izbjegava operacijsko liječenje. Kod pacijenata kod kojih neoperacijsko liječenje nije dalo rezultata, potrebno je najprije utvrditi uzrok perzistentne boli unatoč jačanju i balansiranju muskulature koljena.
Nestabilna patela kao uzrok patelarne boli
Iskakanje patele najčešće nalazimo u dobi između 14 i 24 godina. Uzrok je nedovoljno razvijena trohleja, odnosno onaj dio natkoljenice po kojem patela klizi kod ispružanja i savijanja koljena. Takvo stanje zovemo trohlearna displazija i na radiološkoj dijagnostici najčešće nalazimo loše položenu patelu u vidu patele alte i/ili povećanog patelarnog nagiba. Da bismo bili sigurni u uzroke nestabilne patele, nužno je učiniti CT te izmjeriti razne anatomske odnose u koljenu, primjerice TT-TG i slično. Zbog navedenih anatomskih odstupanja, gotovo uvijek nalazimo ili istegnuće ili puknuće ligamenta koji spriječava iskakanje patele, medijalnog patelofemoralnog ligamenta ili MPFL.
Operacijsko liječenje bolne patele kojoj uzrok jest nestabilnost
Glavni stabilizator patele je ligament koji se nalazi s unutarnje strane koljena te povezuje unutarnju stranu patele s unutarnjom stranom natkoljenične kosti a zovemo ga medijalni patelofemoralni ligament ili skraćeno MPFL. On spriječava iskakanje patele te je u pravilu oštećen kod nestabilne patele. U slučajevima kada patela iskače ili je koljeno bolno zbog njene nestabilnosti, potrebno je učiniti rekonstrukciju MPFL. U tu svrhu koristimo također minimalno invazivnu tehniku i to na način da se površni sloj od tri postojeća sloja tetive kvadricepsa upotrijebi za rekonstrukciju MPFL. Operacijski zahvat se vrši kroz 3 mala reza. Nerijetko, ako se utvrdi da uz ozlijeđen MPFL postoje i nefiziološki anatomski odnosi u koljenu, potrebno je učiniti proširen zahvat koji osim rekonstrukcije MPFL uključuje i popravljanje anatomskih odnosa unutar koljena. Tada je potrebn učiniti i pomicanje tuberozitas tibije i/ili trohleaplastiku. Prof Jelić je prvi na ovin prostorima počeo raditi zahvate trohleaplastike te ima najveće iskustvo u ovim zahvatima u RH.
Operacijsko liječenje bolne patele kojoj uzrok nije nestabilnost
U slučaju da je CT obradom utvrđen poremećen klizni put patele te ako se utvrdi kliničkim pregledom da je to uzrok boli, pristupa se operacijskom liječenju bolne patele. Operacijsko liječenje uključuje najčešće rekonstrukciju koštanih (pomak tuberozitas tibije ovisno o anatomskim vrijednostima izmjerenim na CT, zatim hrskavičnih (mikrofrakture ili liječenje stanicama) te ligamentarnih struktura (rekonstrukcija medijalnog patelofemoralnog ligamenta, odnosno MPFL). Rekonstrukcija MPFL je upravo glavno polazište operacijskog liječenja nestabilne patele
Rehabilitacija nakon operacije na pateli
Nakon rekonstrukcije kliznog puta patele, bez obzira koje strukture su uključene operacijom, potrebno je rasteretiti operirano koljeno štakama tijekom 6 tjedana te tijekom tog perioda postići polako pun opseg pokreta rehabilitacijskim postupcima. Zatim se dozvoljava hod bez štaka, a trčanje se dozvoljava 4 mjeseca od zahvata, a pun aktivan sport 6 mjeseci od zahvata.
Osteotomije
Uredna osovina koljena je iznimno važna za održavanje fizioloških odnosa unutar samog zgloba. Ukoliko nalazimo nepovoljne biomehaničke uvjete radi lošeg usmjerenja donjeg ekstremiteta, mogućnost nastanka oštećenja zglobne hrskavice te posljedičnog uznapredovalog degenerativnog oštećenja zgloba koljena je veliko. Takva poremećena osovina koljena se prikazuje kao “X noge” odnosno valgus koljena ili “Oks noge” odnosno varus koljena. Varus deformaciju koljena nalazimo znatno češće nego valgus deformaciju. Istovremeno, oštećenja zglobne hrskavice nalazimo znatno češće u umutarnjem dijelu koljena.
Varus koljena
Kod varus deformacije koljena, ili “okserica” nalazimo znatno veći pritisak u unutarnjim dijelovima koljenskog zgloba te kod takvih koljena najprije dolazi do bolova u unutarnjem dijelu koljena a potom i do oštećenja struktura unutarnjeg dijela koljena.
Valgus koljena
Kod valgus deformacije koljena, ili “ikserica” nalazimo znatno veći pritisak u vanjskim dijelovima koljenskog zgloba te kod takvih koljena najprije dolazi do bolova u vanjskom dijelu koljena a potom i do oštećenja struktura vanjskog dijela koljena.
Operativni zahvat: korektivna osteotomija
Najčešće se zahvat korektivne osteotomije učini zajedno s artroskopskim zahvatom na koljenu, u sklopu kombiniranih odnosno kompleksnih zahvata na koljenu. Osteotomije koljena se mogu izvoditi i na natkoljeničnoj kosti i na potkoljeničnoj kosti te se može koristiti i osteotomija otvaranja i osteotomija zatvaranja. Najčešće se radi korektivna valgizirajuća osteotomija otvaranja gornjeg dijela tibije. To je uspješan zahvat kojim se služimo kada želimo rasteretiti unitarnji dio koljena. Tako se stvaraju povoljniji biomehanički uvjeti u koljenu što pogoduje procesima cijeljenja nakon usporednog zahvata na zglobnoj hrskavici.
Liječenje oštećene zglobne hrskavice
Zglobna hrskavica ima vrlo malu mogućnost cijeljenja. Oštećenja zglobne hrskavice, ako se ne liječe, mogu dovesti do osteoartritisa. U mlađih ljudi, do biološke dobi od 50 godina, najčešća oštećenja zglobne hrskavice su fokalna, gdje nalazimo oštećenje koje je okruženo još uvijek zdravom okolnom zglobnom hrskavicom. Najčešći simptomi oštećenja zglobne hrskavice su bol tijekom i nakon napora uz izljev u koljenu nakon aktivnosti.
Koncepti liječenja oštećene zglobne hrskavice
Prema kvaliteti uraslog tkiva, razvila su se dva koncepta liječenja: reparativni koncept kod kojeg obnavljamo oštećenu zglobnu plohu poticanjem urastanja vezivnog tkiva na mjestu oštećene zglobne hrskavice te regeneracija oštećene zglobne hrskavice gdje potičemo nastanak pravog hrskavičnog tkiva na mjestu oštećenja
Reparacijski koncept liječenja
Rezultat ovog koncepta uključuje poticanje urastanja fikrokartilaginoznog tkiva na mjesto oštećenja koja ne prelaze površinu od 2cm2. Najčešće korištena tehnika ovog koncepta je mikrofrakture.
Mikrofrakture
Zahvat se izvodi artroskopski stvaranjem malih fraktura subhondralne kosti u oštećenju gdje posebnim instrumentom potiče urastanje tkiva u mjesto hrskavičnog oštećenja iz koštane moždine. Tom tehnikom se ne „buši“ kost, nego se kost lomi na više malih mjesta unutar oštećenja zabijanjem malih ušiljenih instrumenata u kost (engleski: micro, fracture). Tkivo nastalo tim načinom ispunjava fokalno oštećenje hrskavice te sazrijeva kao fibrokartilaginozno tkivo, što se prema mnogim autorima zapravo smatra dio procesa endohondralnog cijeljenje u hrskavičnom oštećenju, odnosno u hrskavičnom okolišu. Odmah po zahvatu nastaje jedan jasno formirani čvrsti ugrušak (tzv. „superclot“) koji se sastoji od mezenhimalnih stanica i faktora rasta. Iz tog čvrstog ugruška se kasnije formira vezivno tkivo koje ispunjava oštećenu zglobnu plohu. Takvo se novonastalo tkivo na mjestu hrskavičnog oštećenja pregrađuje slijedećih 6-12 mjeseci dok ne postigne svoju punu zrelost. Ova tehnika se danas koristi kao zlatni standard te se rezultati svih drugih koncepata i tehnika u različitim kliničkim studijama uspoređuju upravo s rezultatima mikrofraktura.
Regeneracijski koncept liječenja
Rezultat ovog koncepta uključuje poticanje nastanka prave zrele zglobne hrskavice sa svim histološkim slojevima na mjestu oštećenja. Najčešće korištene tehnike ovog koncepta jesu transplantacija autolognih hrskavičnih stanica te mnoštvo operacijskih tehnika koje su izvedene iz te originalne tehnike. U slučaju neuspjeha idući korak je transplantacija dijelova zgloba u sklopu programa transplantacije organa. Transplantacija hrskavičnih stanica se najčešće koristi kod oštećenja površine od 2-4 cm2, dok se transplantacija svježeg osteohondralnog transplantata s donora koristi kod oštećenja površine 4 cm2 ili više.
Regeneracijski koncept liječenja
Rezultat ovog koncepta uključuje poticanje nastanka prave zrele zglobne hrskavice sa svim histološkim slojevima na mjestu oštećenja. Najčešće korištene tehnike ovog koncepta jesu transplantacija autolognih hrskavičnih stanica te mnoštvo operacijskih tehnika koje su izvedene iz te originalne tehnike. U slučaju neuspjeha idući korak je transplantacija dijelova zgloba u sklopu programa transplantacije organa. Transplantacija hrskavičnih stanica se najčešće koristi kod oštećenja površine od 2-4 cm2, dok se transplantacija svježeg osteohondralnog transplantata s donora koristi kod oštećenja površine 4 cm2 ili više.
Transplantacija autolognih hondrocita
Ova metoda regeneracije hrskavice se odvija najčešće u dva operacijska akta. Najprije se artroskopski uzme komadić zglobne hrskavice s nenosivog dijela koljena koji se potom u laboratoriju obradi tako da se odvoje stanice od matriksa. Te stanice se potom više puta razmnože te se u drugom aktu, najčešće 2 tjedna od prvog zahvata, implantiraju na mjesto oštećenja. S posebnim ponosom treba istaknuti da su Prof dr. sc. Mislav Jelić i Prof. dr. sc. Miroslav Hašpl zajedno s međunarodnom grupom autora dobili najprestižniju nagradu na svijetu za rezultate liječenja u sportskoj medicini “Hughston Award” koju dodjeljuje American Orthopaedic Society for Sports Medicine za najbolji znanstveni rad objavljen u iznimno prestižnom časopisu American Journal of Sports Medicine 2008. godine.
Implantati u koje urasta okolna zdrava zglobna hrskavica “scaffolds”
Transplantacija osteohondralnog autolognog transplantata
Transplantacija osteohondralnog presatka je jedina metoda koja u potpunosti restorira mikroarhitekturu zrele zglobne hrskavice te se koristi u slučaju kada su svi prethodno učinjeni zahvati bili neuspješni. Svježi osteohondralni transplantat eksplantiran s kadavera je idealan za ugradnju kod velikih oštećenja hrskavice, budući da veličina transplantata nije limitirana.
Fizikalna terapija
Postoji mnoštvo uzroka koji dovode do boli koljenu, a velik dio tih uzroka nije posljedica ozljeda nego prenaprezanja koljena odnosno neadekvatne muskulature koljena. Slabost muskulature je jedan od najčešćih uzroka bolova u koljenu, pogotovo prednje koljenske boli. Postoje i mnoga druga stanja, primjerice početna artroza ili neki blaže poremećeni anatomski odnosi u koljenu koji mogu dovesti do bolnog koljena. Od neizmjerne je važnosti za takve pacijente provesti postupke kojima se ne samo osnažuje muskulatura nego i postiže ravnomjeran odnos snage mišića agonista i antagonista koji pokreću koljeno u suprotnim smjerovoma kao što su fleksija i ekstenzija. Poznato je da je dio ozljeda koljena posljedica neadekvatnog odnosa fleksora i ekstenzora koljena te je upravo postizanje njihove ravnoteže jedan od glavnih ciljeva fizikalne terapije. Uz postizanje ravnoteže fleksora i ekstenzora koljena, potrebno je također primijeniti razne procedure kojima se direktno smanjuju bolovi u koljenu, primjerice ultrazvuk, laser, magnet i tako dalje. U velikom broju slučajeva je neoperacijsko liječenje fizikalnom terapijom dovoljno za smanjenje ili odstranjenje bolovaui koljenu. Tek ukoliko se navedenim neoperacijskim postupcima ne uspije odstraniti bol u koljenu može se pristupiti operacijskom liječenju koljena.
Poslijeoperacijska rehabilitacija
Liječenje koljena, kod onih pacijenata kojima je učinjena operacija, ne završava samim operacijskim zahvatom nego poslijeoperacijskom rehabilitacijom. Rehabilitacija je jednako važan postupak kao i operacija te ukoliko jedno od od toga dvoje nije učinjeno na pravilan način, rezultat liječenja neće biti adekvatan. Poslijeoperacijska rehabilitacija uključuje tri važna cilja: prestanak boli, postizanje adekvatnog opsega pokreta te povratak snage muskulature.
Moguće je osloboditi se boli
Ako kronična bol postane dio vaše svakodnevice, moguće je vratiti slobodu pokreta. Napravite prvi korak prema oporavku i dogovorite pregled kod prof. dr. Mislava Jelića.